一、申请范围
（一）依法取得《养老机构设立许可证》或在民政部门备案的养老机构内设的医疗机构；
（二）依法取得《医疗机构执业许可证》的基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）；
（三）依法取得《医疗机构执业许可证》的护理机构；
（四）依法取得市场监管部门颁发的《营业执照》，营业执照服务范围包括居家照护（护理）服务的机构。
二、申请条件
1.依法取得卫生健康、市场监管、民政等部门规定的相关许可和证照，申请机构应具有为失能失智人员提供相应服务的从业经验，正式运营时间在3个月以上。
2.遵守国家相关法律法规和长期护理保险相关政策制度，近一年内未受到行业主管部门行政处罚；
3.申请机构负责人及相关人员熟悉长期护理保险的政策与经办管理规定，熟悉护理服务的相关标准和要求，能为长期护理保险参保人员提供长期照护和规范的医疗护理服务；
4.申请机构的场地使用面积、护理人员数量、服务场所使用或租赁合同的有效期应当满足提供稳定的护理服务需要；
5.申请院内护理机构应设立长期护理服务专区，对失能失智人员进行分区管理，根据参保人员实际病情和实际需求对失智人员提供24小时全天护理服务。
6.建立与长期护理保险管理相适应的内部管理和运营制度，配备必要的医疗、护理及管理人员和必要的设施设备；
7.信息系统能满足长期护理保险参保人员服务管理和费用结算需求；
8.遵守人力资源、卫生健康、市场监管、民政等部门有关法律、法规及相关规定；
9.申请机构依法与从业人员签订有效合法的劳动合同，从业人员依法参加医疗保险；
10.符合长期护理保险事业发展需要的其他条件。
三、需提交申请材料
（一）养老机构
1.民政部门颁发的《民办非企业单位法人登记证书》、《养老机构设立许可证》或备案证明、《事业单位法人登记证书》、卫生健康行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》正副本复印件、市场监管部门颁发的《营业执照》正副本原件及复印件，法人或负责人身份证，证照无法体现法人（负责人）经营时间的，应由相关主管部门出具法定代表人(负责人）在本机构经营时间证明及单位银行开户许可证；
2.养老机构概况，包括机构名称、地址、规模环境、设备设施、医疗保障、护理人员、医护人员、康复人员、社会工作人员数量、等级及可承担长期护理保险服务能力等详实文字材料；
3.业务收支情况和服务量，以及可承担长期护理保险服务能力的有关材料；
4.长期护理专区平面图原件；
5.从业人员名册、劳动合同及医保参保缴费证明；
6.护理、康复、社会工作、餐饮服务人员职业资格证书原件及复印件；
7.业务用房产权证明或租赁合同原件及复印件；
8.信息系统相关材料；
9.开展长期护理配备的基础设施、设备清单；
10. 养老机构内部管理制度。
（二）定点医疗机构
1.基本医疗保险定点医疗机构证明原件及复印件；
2.《医疗机构执业许可证》、《营业执照》原件及复印件；
3.长期护理专区平面图原件；
4.医疗机构概况，包括机构名称、地址、规模环境、设备设施、医疗保障、护理人员、医护人员、康复人员、社会工作人员数量、等级及可承担长期护理保险服务能力等详实文字材料；
5.业务收支情况和诊疗服务量，以及可承担长期护理保险服务能力的有关材料；
6.执业医师、执业护士执业资格证书、注册证书原件及复印件；
7.护理、康复、社会工作、餐饮服务人员职业资格证书原件及复印件；
8.信息系统相关材料；
9.业务用房产权证明或租赁合同原件及复印件；
10.开展长期护理配备的基础设施、设备清单；
11.从业人员名册，从业人员劳动合同及医保参保缴费证明；
12.医疗机构内部管理制度。
（三）护理机构
1.《医疗机构执业许可证》、《营业执照》原件及复印件；
2.《事业单位法人登记证书》正副本原件及复印件，法人或负责人身份证，证照无法体现法人（负责人）经营时间的，应由相关主管部门出具法定代表人(负责人）在本机构经营时间证明及单位银行开户许可证；
3.长期护理专区平面图原件；
4.护理机构概况，包括机构名称、地址、规模环境、设备设施、医疗保障、护理人员、医护人员、康复人员、社会工作人员数量、等级及可承担长期护理保险服务能力等详实文字材料；
5.业务收支情况和诊疗服务量，以及可承担长期护理保险服务能力的有关材料；
6.执业医师、执业护士执业资格证书、注册证书原件及复印件；
7.护理、康复、社会工作、餐饮服务人员职业资格证书原件及复印件；
8.信息系统相关材料；
9.业务用房产权证明或租赁合同原件及复印件；
10.开展长期护理配备的基础设施、设备清单；
11.从业人员名册，从业人员劳动合同及医保参保缴费证明；
12.护理机构内部管理制度。
（四）社会支持类护理机构（居家护理）
1. 《营业执照》、《社会组织登记证书》、《单位
法人登记证书》原件及复印件；
2. 护理、社会工作人员职业资格证书原件及复印件；
3.机构法人或负责人身份证原件及复印件；
4.机构概况，包括机构名称、地址、规模环境、设备设施、护理人员、社会工作人员数量及可承担长期护理保险服务能力等详实文字材料；
5.业务收入情况证明以及可承担长期护理保险服务能力的有关材料；
6.业务用房产权证明或租赁合同原件及复印件；
7.从业人员名册，从业人员劳动合同及医保参保缴费证明；
8.信息系统相关材料;
9.开展长期护理配备必要的设备清单；
10.机构内部管理制度。
四、申请时间
2023年 2月1日 —2月3日，逾期不予受理。
五、工作流程
（一）申请受理。依法设立的养老机构内设医疗机构、医疗机构、护理机构、社会支持类护理机构根据自身的服务能力，自愿向辖区所在地医保经办机构提出申请，提交申请材料，各辖区医保经办机构对申请定点的长期护理服务机构提出的申请即时受理，对申请材料齐全的，应当场出具回执，不符合要求的当场一次性书面告知申请人需要补充的材料，在2月3日前提交，逾期不予受理。未在规定时间内申报或申报材料未通过初审的长期护理服务机构将不进行实地履约能力评估。
（二）履约评估。各地经办机构将申请材料初审后及时送交市保障局医药管理科备案。由长期护理保险委托经办服务中心在专家库随机抽取专家组成专家组，对申请的长护服务机构进行实地评估，评估时市医疗保障局医药管理科参与监督。评估严格按照《评估标准》（附件3、4）现场进行量化赋分，评估结束后由评估专家及申请单位负责人在评估表上签字，对专家赋分情况进行汇总。在收到申请材料之日起，评估时间不超过1个月。特殊情况需要延时，要说明情况，经同意后实施。
（三）结果公示。实地评估结束后，按照合理布点、方便长期护理的原则，结合所在区域实际需求，在达到合格基础上确定拟进行协商谈判的长期护理服务机构名单，并在医疗保险网站进行公示。
（四）协商签约。对经过公示无异议的定点长护机构，各辖区经办机构与长期护理保险服务机构签订《长期护理保险服务协议》，办理长期护理保险定点服务机构入网连接手续。公示期间接到投诉举报的，应进行调查核实，情况属实的，取消协商签约资格。因长期护理服务机构原因，60个工作日内未能签订定点服务协议的视作自动放弃。
（五）公布结果。对纳入协议管理的长期护理服务机构名单在医保部门网站进行公布，供参保人自主选择，统筹区内互认。
（六）协议履行。协议签订后，各地经办机构和长期护理定点服务机构应共同遵守协议条款，长期护理定点服务机构应加强自身内部管理，为参保人员提供优质的护理保险服务。长期护理定点服务机构辖区所在经办机构及委托经办机构负责对新增定点服务机构的协议履行情况进行监督检查，并依照协议对定点服务机构违规行为进行相应处理。
六、不纳入履约能力评估情形
申请机构有下列情况之一的，经办机构将不予受理长期护理定点服务机构协议申请：
（一）不符合规定条件的；
（二）解除服务协议未满2年或解除服务协议后未及时足额退回违规相关费用的；
（三)采取伪造、篡改申请资料等不正当手段申请定点、被查实的；
(四 )正处在接受公安、医保、卫生健康、民政和市场监督等行政部门立案调查期间或做出处罚未满2年的；
（五）近2年内发生重大、特大医疗质量安全事件或药品质量安全事件的；
（六）基本医疗保险定点机构服务协议处于暂停和中止期间的；
（七）不符合长期护理保险政策规定其他情形的。
七、申请地址及联系电话：
（一）市社会医疗保险管理局： 0438-2830810（松原
市政务服务之家三楼医保局协议管理科）
（二）宁江区医疗保险经办中心：0438-6822156（松原
市宁江区和平路580号）
（三）扶余市医疗保险经办中心：0438-5879479(扶余
市人民医院门诊四楼)
（四）乾安县医疗保险经办中心：0438—8227099（乾
安县民生大楼二楼安定大路1086号）
（五）长岭县医疗保险经办中心：0438-7235006转606
（长岭县政务大厅二楼东侧）
（六）前郭县医疗保险经办中心：18744639539（前郭
县政务大厅三楼）
此通知如与松医保发[2020]121号文件不一致的地方，以此通知为准。
附件1：《松原市长期护理保险定点服务机构申请表》
附件2.《违规自愿退出定点管理承诺书》
附件3：松原市长期护理保险定点机构实地验收评估表(2021版）
附件4：松原市社会支持类定点护理机构实地验收评估表（2021版）
松原市医疗保障局
2023年1月31日
附件1：
松原市长期护理保险定点服务机构申请表
单位名称（加盖公章）申请时间：
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单位地址 |
机构类别 |
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有效期限 |
单位开户银行账号 |
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成立时间 |
服务机构许可证号 |
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所有制形式 |
经营性质 |
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科室数量 |
床位数量 |
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法人代表 |
主要负责人 |
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参加职工医疗 保险情况 |
联系电话 |
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营业面积 |
（平方米） |
护理用房面积 |
（平方米） |
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人员构成（人） |
医生 |
高级职称 |
中级职称 |
初级职称 |
小计 |
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护士 |
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医技人员 |
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护工人员 |
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其他人员 |
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合计 |
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开展项目 |
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医保经办机构初审意见（盖章） 年 年月 日 |
医疗保障部门意见（盖章） 年 年年月日 |
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附件2：
违规自愿解除医保定点《协议》承诺书
我单位自愿申请加入松原市医疗保险《长期护理保险定点服务协议》管理范围，经考核评估确认合格后，及时与医保经办机构签订定点《服务协议》，承诺严格遵守《服务协议》，主动按照《服务协议》及医保有关规定开展服务，若违反《服务协议》及有关规定自愿接受相关处理处罚，违反《服务协议》中“解除定点关系”条款及有关行政规定的，我单位自愿接受处罚并退出定点管理，同时承诺三年内不在申报加入本市长护险定点范围。
承诺单位（盖章）：
年 月 日