附件1
关于开展全市职工医保门诊保障
基金使用专项检查方案
为贯彻落实《吉林省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》(吉政办发〔2021〕59号)、《吉林省医疗保障局关于开展2023年医保基金使用专项检查工作的通知》,积极稳妥推进职工医保门诊共济保障机制改革,切实维护医保基金安全,市医疗保障局决定在全市范围内组织开展职工医保门诊保障基金使用专项检查。现就有关问题通知如下:
一、工作目标
建立健全与门诊保障相适应的基金监督管理机制,强化对门诊定点医药服务机构的诊疗行为和基金使用的监管,探索医保大数据智能监控对门诊医疗费用监管的有效办法,引导医疗资源合理利用,严厉打击欺诈骗保行为,确保基金合理使用,维护医保基金安全,提高门诊共济保障改革后的医保基金效能。
二、检查对象和时间
全市职工医保门诊保障基金使用专项检查贯穿全年,结合2023年度定点医药机构全覆盖现场检查开展。
检查对象为本市所有职工医保统筹基金支付范围内的门诊定点医药服务机构,具体包括提供门(急)诊、门诊慢特病诊疗服务以及支持处方流转(包括处方外配)服务的定点医疗机构和定点零售药店。
检查时间由各地各单位根据定点医药机构全覆盖现场检查工作统筹安排。
三、检查内容
对检查对象2023年1月1日以来发生门(急)诊和门诊慢特病医保基金结算的医疗服务行为和费用开展检查,发现违规违法行为依法向前追溯。
(一)针对定点医疗机构的检查。包括基金使用内部管理情况、财务管理情况、病历相关资料管理情况,药品和医用耗材购销存管理情况,以及违反诊疗规范门诊过度检查化验、过度治疗、违规收费、串换项目、体检项目纳入医保支付范围、虚假就医等行为。
(二)针对定点零售药店的检查。包括经营项目、信息系统和服务行为规范情况,处方流转或处方外配的规范性和真实性,以及盗刷医保凭证、套取个人账户、提供虚假发票和非法购销单据、伪造变造医保药品购销存信息、为非定点或处于中止医保协议期间的机构提供医保费用结算等行为。
四、工作要求
(一)加强组织领导。各地各单位要提高政治站位,切实加强组织领导,把专项检查行动作为推进职工医保门诊共济保障机制改革的重要举措。充实检查人员力量,将专项检查行动与定点医药机构全覆盖现场检查工作有机结合,一体有序推进。各地各单位专项检查工作要纳入全年检查工作计划。
(二)加大打击力度。要充分发挥与卫生健康、公安、市场监督等部门的监管合力,大力推进部门间联合执法和信息共享,对涉嫌欺诈骗保违法违纪的案件,要及时移送公安、纪检监察机关,协助深挖彻查。要结合门诊保障的新形势、新特点以及全市规范门诊慢特病的具体要求,不断创新监管方式和手段,加快推进基金监管子系统应用。
(三)强化社会监督。在专项检查中要采取发放宣传资料、讲解政策规定以及开展专项培训等措施,引导定点医药机构合法合规提供服务,熟练掌握普通门诊统筹和门诊慢特病相关医保政策要求和基金监管相关规定,理解并积极支持改革。要进一步畅通举报渠道,加强线索核查,健全举报奖励工作机制,激发全民参与医保基金监管的积极性。要加强处罚信息公开力度,及时曝光典型案例,实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。
(四)加强工作调度。建立全市职工医保门诊保障基金使用专项检查月调度制度。自6月份起,各地各单位于次月1日前,将上个月本地区专项检查工作进展情况进行汇总,填报《职工医保门诊保障基金使用专项检查进展统计表》报送市局基金监督科。同时要分析基金使用过程中可能存在的问题隐患,提出抓好专项检查的意见建议,一并书面报送。各地各单位遇有重大问题随时报告市医疗保障局。
附件2
关于开展全市异地就医医保
基金使用专项检查方案
为切实加强我市医疗保障异地就医基金监管工作,按照《国 家 医 疗 保 障 局 关 于 做 好2023年 医 疗 保 障 基 金 监 管 工 作 的 通 知》(医保函〔2023〕1号),以下简称1号文件、《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》(医保发〔2022〕22号)以下:
简称22号文件、《吉林省医疗保障局关于开展2023年医保基金使用专项检查工作的通知》的要求,结合我市工作实际,制定本方案。
一、工作目标
贯彻落实国家1号和22号文件关于强化“异地就医基金监管”工作要求,将异地就医参保患者和医保结算基金纳入重点监管范围,同步建立跨区域结算费用和医疗服务行为协查机制。推动落实国家医保局安排部署的医疗保障基金监管相关指标(①参保省份跨省异地就医直接结算费用协查申请情况;②就医省份挽回跨省异地就医直接结算基金(含拒付和追回)金额占就医地流入基金的比例情况)综合评价工作落实到位。
二、检查对象
异地就医服务定点医药机构、异地就医参保患者和医保经办机构。
三、工作内容
对2022年1月1日至2022年12月31日发生的异地就医医保基金使用及支出情况开展专项检查。
(一)异地就医服务定点医疗机构。检查包括基金使用内部管理情况、财务管理情况、病历相关资料管理情况、药品和医用耗材购销存管理情况。重点查处诱导参保患者异地住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、分解住院、违反诊疗规范、违规收费、串换项目、盗刷社保(医保)卡等行为。
(二)异地就医参保患者。检查参保人员异地就医备案情况。
1.异地安置退休或异地长期居住人员备案。查阅档案,检查基本医疗保险异地安置退休或异地长期居住人员备案经办要件是否留存完整。2.常驻异地工作人员备案。查看业务系统常驻异地工作人员备案情况。3.异地转诊人员备案。查看业务系统异地转诊人员备案情况。重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用医保卡套现,套取药品耗材造成医保基金损失等行为。
(三)医保经办机构。检查包括异地就医备案及直接结算、门诊慢特病待遇认定、手工报销待遇、与医疗机构费用审核和结算支付、定点医药机构协议履行、异地就医相关内控制度等方面的情况内容。其中,参保人员医疗费用手工(零星)报销,主要检查是否留存了相关的医院收费票据、费用清单、处方底方、诊断证明(或出院记录)和病案首页等文书。
四、工作安排
(一)部署准备阶段(5月25日前)
市医疗保障局下发专项检查通知。
(二)交叉互查阶段(5月28日-6月9日)
各地各单位要按照市局初步筛查疑似数据将档案相关资料收集完整,统一带至市局,市局统一组织,通过各地各单位交叉互查方式开展专项检查。
(三)各地核查阶段(6月12日至6月21日)
各地各单位根据交叉互查发现的疑似问题及数据,组织本地区基金监管力量对涉及的经办机构、医疗机构开展现场核查。各地各单位于6月21日前将检查情况形成书面报告,并填写《打击欺诈骗取异地就医医疗保障基金专项检查情况统计表》报市局基金监督科。
(三)市级抽查阶段(6月26日-6月30日)
各地各单位现场核查后,市局对各地各单位专项检查情况进行抽查。
(四)结果处理阶段(6月1日至6月30日)
各地各单位对查实的异地就医违法违规行为,要作出相应的行政处罚,并向市医疗保障局基金监督科报送工作情况。同步精选报送相关案例,向社会公开曝光。
五、建立工作机制
(一)线索报备制度。加强异地就医疑点问题线索管理,健全线索上报、统计、研判工作机制。落实经办机构专人负责,对直接结算的清算异常、手工报销材料的疑点问题,要逐件登记,统一实行台账管理,定期(季度)上报当地医保行政部门。
(二)异地高额费用核实机制。重点对异地就医发生的高额住院医疗费的疑点费用,及时进行核实和审查,规范医疗服务行为,确保医保基金安全合理使用。
(三)区域协查机制。落实就医地监管主体责任,就医地医保部门要把跨地区异地就医直接结算作为日常监督检查工作和开展专项检查、抽查复查的重点内容,配合参保地做好异地就医费用、异地就医违规问题协查工作。
参保地医保部门要定期开展跨地区异地就医医保基金使用情况分析,精准锁定可疑问题线索,积极开展问题核查,确保医保基金安全合理使用。
经办机构对跨省结算中发现的疑点问题,要向就医地及时提交协查申请,并定期向本级医保行政部门报送协查结果和拒付、追回医保基金情况。对涉及欺诈骗保等重大违法违规行为应按程序报请医保行政部门及时处理。对不按规定向行政部门报备问题线索,擅自处理或者隐瞒、泄露问题线索和处置结果等行为,按照有关规定追究相关人员的责任。
(四)建立异地就医基金监管综合评价机制。将履行异地就医监管职责情况和贯彻落实异地就医综合监管考评指标,纳入基金监管综合评价制度。积极落实22号文件关于将“跨省异地就医监管追回的医保基金、扣款等按原渠道返回参保地账户,行政处罚、协议违约金等由就医地医保部门按规定处理”等政策规定。
六、相关要求
(一)高度重视、加强领导。各地各单位要紧紧围绕2023年医疗保障基金监管工作要求,认真部署工作,落实基金监管四方主体责任,切实加强组织领导,压实责任,扎实做好异地就医医保基金专项检查工作。
(二)认真统计,如实报告。各地各单位要客观、准确、及时并如实统计检查情况,按市局要求汇总上报。对移交公安机关案件和可能引起舆论关注的重要案情要及时上报。
(三)剖析总结,巩固成果。各地各单位要认真总结专项检查中发现的管理漏洞,分析原因,找准症结,加强源头治理,健全完善相关制度,将行动中行之有效的监管措施制度化、长效化,进一步完善医保基金监管政策,确保医保基金安全。
(四)依法依规,廉洁自律。严格遵守国家法律法规,坚持依法行政、公平公正。严格遵守廉政规定,杜绝收受被检查对象的财物和宴请等违纪违法行为。不得滥用权力,不准向被检查对象提出任何与检查工作无关的要求。
附件3
关于开展大额医疗费用医保基金
支出使用管理专项检查方案
为进一步加强医保基金监管,规范定点医疗机构医保基金的合理使用,根据《国家医疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》(医保函〔2023〕1号)、《吉林省医疗保障局关于开展2023年医保基金使用专项检查工作的通知》的要求,市医疗保障局组织开展大病(大额补充)医疗保险患者重复收费专项整治行动(以下简称专项整治)。现制定如下工作方案。
一、工作任务
贯彻落实国家医疗保障局和省医疗保障局基金监管重点工作任务,保持打击欺诈骗保高压态势,进一步推进定点医疗机构合理诊疗和规范使用医保基金行为,促进医保基金支付的医疗费用理性回归。
二、工作内容
对2021年10月8日至2022年12月31日区间,大病(大额补充)医疗保险患者重复收费等违法违规情形,开展集中检查。
三、检查范围
在本统筹区就医且大病(大额补充)医疗保险基金支付费用排名靠前患者的就医费用情况。(省局提供数据包)
四、工作安排
专项整治工作共分为部署准备、各地核查、市局督导、结果处理四个阶段,具体安排如下:
(一)部署准备阶段(5月25日前)
市医疗保障局制定专项整治工作方案,各地各单位前期进行工作部署。
(二)各地核查阶段(5月29日至6月21日)
各地各单位根据省局提供数据,组织本地区基金监管力量对涉及的医疗机构开展现场核查。
(三)市局督导阶段(6月26日至6月30日)
市医疗保障局将结合抽查复查、业务调研等工作,深入各地各单位及被检医疗机构,现场督导查看核查情况。
(四)结果处理阶段(6月下旬至9月底)
现场检查结束后,各地各单位及时整理检查相关资料档案,作出相应处理,向市医疗保障局基金监督科报送工作情况。
五、工作要求
(一)落实工作责任。各地各单位要切实肩负起属地监管责任,认真做好谋划工作,采取有力措施,完成专项治理工作任务。
(二)注意经验总结。各地各单位要注意归纳大病(大额补充)医疗保险患者重复收费的规律性问题,查找产生问题的原因,总结现场检查的经验,不断完善监管机制。并于2023年9月底前,将检查及处理情况报市医疗保障局基金监督科。
(三)依法依规处理。各地各单位要严格规定,依法依规对违法违规的医疗机构进行处理,对涉及行政处罚或移送相关部门处理的,要按程序给予行政处罚或移送。对检查中发现的典型问题,要加大案例曝光力度,发挥警示震慑作用。
附件4
关于开展检查检验、康复理疗、ICU(重症医学科)等医保基金使用管理专项检查方案
为进一步加强医保基金监管,规范定点医疗机构医保基金的合理使用,根据《国家医疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》(医保函〔2023〕1号)、《国家医保局
最高人民检察院 公安部 财政部 国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》(医保发〔2023〕15号)、《吉林省医疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》(吉医保函〔2023〕2号)、《2023年全市医保基金监管安全规范年行动方案》(松医保发〔2023〕24号)的要求,市医疗保障局组织开展检查检验、康复理疗、ICU(重症医学科)等医保基金使用管理专项整治行动(以下简称专项整治)。现制定如下工作方案。
一、工作任务
贯彻落实国家医疗保障局和省医疗保障局基金监管重点工作任务,保持打击欺诈骗保高压态势,进一步推进定点医疗机构合理诊疗和规范使用医保基金行为,促进医保基金支付的医疗费用理性回归。
二、检查对象
全市定点医疗机构。
三、工作内容
对2022年5月1日至2023年4月30日区间发生的骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗、ICU(重症医学科)、层流洁净病房、胃(肛)肠等就医医保基金使用情况开展专项检查。
四、检查形式
由市局基金监测办公室提供疑似违规问题线索数据信息,各地各单位对筛查问题数据进行现场核查,进一步确定违规问题性质和金额,依法依规进行处理。各经办机构在核查过程中如发现有违反《条例》相关规定情况,应上报所辖行政部门开展行政处罚。
五、工作安排
专项整治工作共分为部署准备、培训研讨、各地现场核查、市局督导、结果处理四个阶段,具体安排如下:
(一)部署准备阶段(5月25日前)
市医疗保障局制定专项整治工作方案,各地各单位调取各专项典型病例及清单。
(二)培训研讨阶段(5月29日至6月9日)
由市局统一培训各专项检查重点内容,各地根据培训内容及调取各专项典型病例等材料开展各县区交叉检查,检查发现问题市局统一汇总后,由市局基金监测办公室筛查疑似违规问题线索数据信息。
(三)各地核查阶段(6月12日至7月31日)
各地各单位根据市局提供疑似数据,组织本地区基金监管力量对涉及的医疗机构开展现场核查。
(四)市局督导阶段(8月1日至8月31日)
市医疗保障局将结合抽查复查、业务调研等工作,深入各地各单位及被检医疗机构,现场督导查看核查情况。
(五)结果处理阶段(7月下旬至9月底)
现场检查结束后,各地各单位及时整理检查相关资料档案,作出相应处理,向市医疗保障局报送工作情况。
六、工作要求
(一)落实工作责任。各地各单位要切实肩负起属地监管责任,认真做好谋划工作,采取有力措施,完成专项治理工作任务。
(二)注意经验总结。各地各单位要注意违法违规行为的规律性问题,查找产生问题的原因,总结现场检查的经验,不断完善监管机制。并于2023年9月底前,将检查及处理情况报市医疗保障局。
(三)依法依规处理。各地各单位要严格规定,依法依规对违法违规的医疗机构进行处理,对涉及行政处罚或移送相关部门处理的,要按程序给予行政处罚或移送。对检查中发现的典型问题,要加大案例曝光力度,发挥警示震慑作用。